Soumissions

Assurance motocyclette

Nom:
Adresse:
Ville:
Province:
Code postal:	(X1Y 2Z3)
Numéro de téléphone:	(123-456-7890)
Courriel:	(xxx@yyyy.zzz)
Date de naissance:	(mm/jj/aaaa)
License #:
Date du M1:	(mm/jj/aaaa)
Date du M2:	(mm/jj/aaaa)
Date du M:	(mm/jj/aaaa)
Did you take a riders training course?	Oui    Non
Y a-t-il eu des condamnations relatives à la conduite d'un véhicule depuis 3 ans?	Oui    Non
Y a-t-il eu des accidents avec responsabilité depuis 6 ans?	Oui    Non
Limite de responsabilité demandée:	$1,000,000 $2,000,000 $5,000,000
Déductible – Collision:	$500 $1000
Déductible – Comprehensive:	$500 $1000
Faites la liste de tous les véhicules que vous voudriez assurer:
Marque:
Modèle:
Nombre de CC:
Valeur du manufacturier (incluant les taxes):
Modifié:	Oui    Non
Membre d’un Club ou Association?	Oui    Non
	Disclaimer