Soumissions

Assurance de camionnage

Information sur l'entreprise
Nom commercial :
Adresse :
Ville :
Province :
Postal Code:
Personne-ressource :
Courriel :
Numéro de téléphone :
Type de risque :	Transport de billes Transport de copeaux à pâte Bois de construction ouvré Sable et gravier Autre
Années d'expérience :
Assureur actuel :
Date d'expiration :	/ / AAAA MM JJ
Dossier de sinistres depuis 5 ans :
Dossier de condamnations depuis 5 ans :
Rayon d'exploitation :
Province parcourue et parcours moyen :
Si vous avez des activités aux E.-U., veuillez nous en informer :
Renseignements sur le conducteur
Nom :
Âge :
Expérience :
Liste des véhicules
Année :
Marque :
Modèle :
Limite de prix :
Prix courant (neuf)/valeur réelle :
Limite de responsabilité
Liability Limit:	1,000,000 $ 2,000,000 $
Franchise tous risques :
Renseignements supplémentaires :
	Avis de non-responsabilité